Потеря контроля

Рабочий день давно перестал быть управляемым. На одном из мест работы приходилось быть дежурным 24/7, 12 дней из 14. Выходные случались раз в две недели. Во время подготовки к экзаменам по хирургии работа и учёба шли с 6:30 утра до 22:00 каждый день, с семьёй удавалось видеться только в выходной на обед. В одной больничной сети приходилось покрывать четыре кампуса, проехав за неделю 500 километров. Были ночи, когда врач не добирался домой — спал в палате, на скамейке амбулатории, в машине. Спальный мешок, туалетные принадлежности и смена одежды всегда лежали в багажнике, потому что было неизвестно, удастся ли вернуться домой.

На работе планы ломаются каждый день из-за чрезвычайных ситуаций. Никогда не известно, что произойдёт в течение следующего часа, когда дежуришь. Может возникнуть вопрос: почему не работать меньше? Ответ сложнее, чем кажется. Если снизить нагрузку, кто будет покрывать больницу? Если администрация не наймёт других врачей, пациентам некому будет помогать. Понимание того, что есть долг перед пациентами, заставляет оставаться на дежурствах. Но интенсивность и личный ущерб от этих периодов часто остаются незамечены.

Кроме того, врачи теряют контроль и над самой системой здравоохранения. Каждый день появляются новые формы, руководства, протоколы, программное обеспечение, политики — всё это диктует, ограничивает и изменяет работу клиницистов. Некоторые из этих политик написаны людьми, которые не видят пациентов. Целая платная индустрия занимается переструктурированием работы врачей и медсестёр, чтобы снизить затраты и увеличить объём производства.

Потеря поддержки

День начинается в 6 утра. Первым делом приходит письмо об электронных выписках, которые не завершены, и о компьютерных модулях, которые нужно пройти: гигиена рук, конфиденциальность, безопасность при перемещении пациентов. Обход начинается в 7 утра. Нужно осмотреть 15–20 пациентов с путёвками, справками, рецептами. Всё это заполняется через неповоротливую, не очень удобную электронную систему здравоохранения. Вход занимает уйму времени. В 8 утра начинается перегруженное расписание операций. Забронировано 7 случаев. Врач не имеет права выбирать, кто попадёт в операционную и в каком порядке. Первый пациент ещё не зарегистрирован. Пациент с диабетом в гипогликемическом состоянии. Младенец капризничает. Ребёнок с аутизмом убегает. Переводчика ещё нет. Компьютер всё не включается. Пароль истёк. Раньше можно было составить расписание самостоятельно, зная, что некоторые операции длятся дольше других. Теперь отделение бронирования решило, что все тонзиллэктомии занимают 14 минут, потому что именно столько в среднем показывает компьютер. С момента входа в операционную стартует таймер. С момента выхода — останавливается. Тик. Тик. Тик. Поскольку в учёт не берутся время на переводчика, премедикацию или перевод в реанимацию, расписание отстаёт. Старшая медсестра давит на врача, требуя закончить вовремя. Хирург справился с каждым случаем за 14 минут, но команда задерживается по внешним клиническим причинам. Все в операционной спешат, всё делается в спешке, ошибки неизбежны.

Тем временем приходят 12 звонков из приёмного покоя, от участковых врачей и других отделений. Уже трое пациентов ждут в приёмной, и один везут на вертолёте из другой больницы. Операции заканчиваются с опозданием. Врач бежит в приёмную, проглатывает чашку растворимого кофе. Приходит с опозданием на амбулаторный приём, который тоже перегружен. Медсёстры недовольны. Нужно принять 8–10 пациентов, не прекращая отвечать на звонки и заполнять документы. Хочется обсудить сложные операции с пациентами, но постоянно перебивают звонки и бумаги. Потом нужно вернуться в операционную на экстренный случай. К этому моменту врач уже предопределён на неудачу. Устал, раздражён, голова забита списком дел. Ещё раз обходит палаты, консультирует, принимает новых пациентов, диктует письма. За одно дежурство может быть до 70 звонков. К 18:00 полное истощение. Хватает пакет чипсов, имбирный лимонад и садится писать отчёты. Просматривает истории болезни на следующие несколько дней. Домой приходит между 19:00 и 20:00. Ужин, дети спят. Звонок — срочно в операционную. Вернулся после полуночи, спит. Ещё четыре вызова между полуночью и 6 утра.

6 утра. Повтор.

Контроль над днями потерян, и поддержка исчезла. Когда можно найти эту поддержку? Нет времени поговорить с коллегами о жизни. Нет времени с семьёй. Нет времени встретиться с друзьями. Социальные связи теряются со дня поступления в медицинский институт. Забыл, сколько важных событий пропустил: дни рождения, годовщины, встречи одноклассников, школьные утренники, первые шаги детей.

Третьего ребёнка доставил сам, потому что акушер застрял в пробке. На следующее утро пошёл на работу, потому что если не пойти, 12 пациентам придётся отменить операции, 2 анестезиолога и около 8 медсестёр потеряют день заработка. Главное — администрация будет недовольна, потому что отменённый список операций — огромная финансовая потеря для больницы.

Известно, где можно получить помощь, но практически — когда и как это осуществить?

Кроме того, врачи, просящие о помощи, могут быть официально привлечены к ответственности, что приведёт к ограничениям в практике и увеличит страховые взносы по ответственности. Молодые врачи, обратившиеся за помощью, могут быть помечены как неэффективные, переведены на испытательный срок или включены в программу исправления. Объявляемая поддержка часто недоступна на практике.

Потеря смысла

Интересно, что физические и эмоциональные стрессоры выше в определённой степени управляемы. Врач учится понимать свои физические и эмоциональные пределы. Стресс вызывает истощение, но волнение от работы и интеллектуальные вызовы приносят личное удовлетворение. Бывают эмоционально сложные моменты при работе с умирающими онкобольными, экстренными ситуациями с дыхательными путями, тяжёлыми больными детьми, но человек справляется.

Однако всё больше понимаешь, что настоящее страдание вызывает безжалостное административное давление, которое отнимает смысл из взаимодействия с пациентами. Возникает вопрос: может ли быть, что многие молодые врачи переживают то же самое? Медицина раньше была содержательным занятием. Теперь она стала утомительной индустрией. Радость, цель и смысл медицины были кодифицированы, стерилизованы, протоколизированы, индустриализированы и регламентированы. Врачи попали в сеть бизнеса, медицина перестала быть благородным призванием. Альтруизм молодых врачей заменён оковами эффективности, производительности и ключевых показателей деятельности.

Врач почти не имеет голоса при организации собственного расписания операций или амбулаторного приёма. Даже власть переупорядочить операционный список отнята у хирурга. То, что любишь делать — оперировать и видеть пациентов — измеряется, записывается и сравнивается с эталоном. Амбулатории перегружены, чтобы пропустить больше пациентов. Документация для каждого посещения пациента растёт с каждым годом. Множество других не-клинических отделов диктуют, что делать и как лучше это делать. Мантра одна: «экономичность и повышенная производительность».

Медицину выбрал, зная, что придётся много пожертвовать ради пациентов. Сейчас понимаешь, что в современной медицине врач — это лишь один из многих товаров в этой сложной индустрии. Дело больше не о пациентах. Дело в бизнесе больниц. Офицеры по удовлетворённости пациентов, офицеры по утилизации операционных, координаторы потока пациентов. Это всё бизнес-роли.

Был год, когда улыбался дорогой на работу, очень благодарен за должность. С нетерпением ждал долгих дней, потому что знал, что делаешь нечто значительное. В другой больнице в другой год ненавидел идти на работу. Ненавидел дежурства. Был выгорание. Не мог контролировать эмоции на работе и дома. Не от природы сложный или грубый человек — просто человек, доведённый до предела и поставленный в ситуацию заведомо неудачи из-за обстоятельств работы. Один хирург, разные работы. Силы, которые привели к потере эмоционального контроля — возможно, те же силы, которые толкают некоторых на самоубийство.

Для некоторых больниц и их бизнеса врач — не хирург. Врач — сотрудник. Переработанный, выгоревший, заменяемый. Благородный призыв медицины задушен бюрократической силой, которая позиционирует себя как медицинская индустрия.