Двадцать лет назад, будучи перегруженным работой студентом медицинского вуза, Марк Горовиц начал принимать антидепрессант, чтобы снизить тревогу за своё будущее. Эсциталопрам помог, и следующие десять лет он принимал таблетку каждый день, почти не задумываясь об этом. Прочитав статью о том, что эффект антидепрессантов со временем ослабевает, он решил прекратить приём и осторожно снижал дозу в течение нескольких месяцев. Тем не менее, по его словам, жизнь буквально «взорвалась».
Начались панические атаки, ужас, головокружение и бессонница. Окружающий мир казался «сновидческим» — будто он терял связь с реальностью. Синдром отмены оказался куда тяжелее той депрессии, с которой он изначально боролся и которая была вполне управляемой. В итоге Горовиц вернулся к препарату — не потому, что верил в его пользу, а потому, что симптомы отмены оказались невыносимыми.
Он не одинок. Эсциталопрам и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — одни из самых распространённых препаратов, которые преподносятся как безопасный способ лечения депрессии с минимальными побочными эффектами. Однако всё больше людей публично рассказывают о проблемах, с которыми сталкиваются при попытке снизить дозу или полностью отказаться от препарата. Эти истории поднимают более глубокий вопрос: не вводили ли пациентов в заблуждение относительно безвредности антидепрессантов и не сформировалась ли чрезмерная зависимость от них как способа лечения депрессии, тревожности и других психических расстройств.
Горовиц теперь работает научным сотрудником по психиатрии в Национальной службе здравоохранения Англии (NHS) и стал одним из ведущих голосов, выступающих против сложившегося подхода к назначению антидепрессантов. Целый ряд недавних исследований — включая его собственную работу — подтверждает его личный опыт, и накопленные данные наконец начинают влиять на подходы к лечению депрессии.
Как СИОЗС стали настолько популярны
За почти четыре десятилетия с момента одобрения СИОЗС для медицинского применения эти препараты прочно вошли в повседневную жизнь. Согласно анализу переписных данных, опубликованному в январе, более 16 процентов жителей США сейчас принимают антидепрессанты, большинство из которых относится к СИОЗС; в Великобритании этот показатель составляет почти 15 процентов, а в Австралии — 14 процентов.
СИОЗС не были первыми антидепрессантами, но стали «блокбастерами» именно потому, что оказались безопаснее и обладали меньшим числом побочных эффектов по сравнению с предшественниками. Более ранние препараты, например трициклические антидепрессанты, эффективно лечили депрессию, но были сопряжены со сложными рисками — нарушениями сердечного ритма, тремором и токсичностью в высоких дозах. СИОЗС, напротив, вызывают менее серьёзные побочные эффекты — тошноту, нарушения сна и сексуальную дисфункцию. Благодаря более низкому профилю риска они быстро стали препаратами первой линии при лечении депрессии и тревожных расстройств.
У широкого применения СИОЗС есть веские основания. Опрос почти 20 000 жителей Великобритании, принимающих эти препараты, опубликованный в прошлом году, показал, что почти три четверти опрошенных считают их полезными — хотя эта цифра, вероятно, завышена из-за эффекта плацебо. При этом анализ 2024 года, охвативший более 670 000 пациентов с депрессией, зафиксировал лишь небольшую или умеренную эффективность препаратов.
Поскольку СИОЗС считались значительно более безопасными, чем предыдущие поколения антидепрессантов, врачи и сами пациенты не отслеживали их приём так тщательно, как в случае более ранних препаратов. В результате СИОЗС десятилетиями назначались практически без рекомендаций о том, когда и как пересматривать назначение. Исследование 2022 года, проанализировавшее клинические рекомендации национальных органов здравоохранения США, Великобритании, Австралии и Канады, обнаружило, что ни в одной из них нет конкретных инструкций по снижению дозы или купированию симптомов отмены.
Из-за этого люди, начавшие принимать антидепрессанты, часто остаются на них надолго — вне зависимости от изначальных намерений. Исследование, опубликованное в прошлом году, показало, что в США медианная продолжительность приёма СИОЗС составляет пять лет, а более четверти пациентов принимают их десять и более лет.
При этом долгосрочное применение антидепрессантов практически не изучено. Средняя продолжительность клинических испытаний препаратов — всего восемь недель, поэтому и данные о побочных эффектах ограничены этим временным окном. «К сожалению, многие вопросы до сих пор остаются нерешёнными», — говорит Сальвадор Гинхоан, психиатр и исследователь Техасского университета A&M: убедительных данных о том, как длительный приём влияет на эффективность и симптомы отмены, попросту нет. Некоторые исследователи полагают, что чем дольше человек принимает препарат, тем выше риск побочных эффектов. «Чем дольше вы принимаете антидепрессант, тем выше вероятность и тяжелее симптомы отмены, тем сложнее прекратить приём», — отмечает Джошуа Бакман, клинический психолог из Университетского колледжа Лондона, изучающий антидепрессанты.
Люди вроде Горовица обнаруживают, что при снижении дозы симптомы могут быть крайне тяжёлыми. Эти психологические трудности нередко ошибочно принимают за проявления исходного расстройства — так называемый рецидив или возврат симптомов — и используют как обоснование для возобновления приёма препарата или повышения дозы. «Неспособность врачей распознать синдром отмены часто приводит к тому, что пациентов убеждают в ложности их ощущений, а симптомы трактуют как рецидив, что требует более длительного лечения», — говорит Стив Хайман, нейробиолог из Гарвардского университета и бывший директор Национального института психического здоровья США.
Горовиц точно знал, что его симптомы отмены не были рецидивом депрессии: бессонница, панические атаки и ощущение сна наяву появились только после прекращения приёма эсциталопрама и никогда не беспокоили его раньше.
Растущий массив данных подтверждает подобный опыт. В прошлом году Горовиц выступил соавтором исследования, в рамках которого опросили более 300 человек, прекративших (или пытавшихся прекратить) приём антидепрессантов. Почти четыре пятых участников сообщили о тех или иных симптомах отмены, а 45 процентов столкнулись с умеренными или тяжёлыми проявлениями. В работе намеренно сосредоточились на физических признаках отмены — головных болях, головокружении, ощущениях «ударов тока» в мозге и вертиго, — чтобы отделить синдром отмены от рецидива депрессии.
«Мнения о том, насколько часто встречаются умеренные и тяжёлые эффекты отмены этих препаратов, сильно расходятся», — говорит Дэвид Кесслер, психиатр Бристольского университета в Великобритании, однако многие специалисты считают, что такие случаи встречаются «гораздо чаще», чем принято думать. Анализ 2024 года охватил более 16 000 человек, прекративших приём различных антидепрессантов, включая СИОЗС, СИОЗСН (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, применяемые схожим образом) и более ранние препараты вроде трициклических антидепрессантов. По оценкам исследователей, примерно 15 процентов пациентов столкнулись с симптомами отмены, причём чаще всего их вызывали два препарата из группы СИОЗСН, а примерно у каждого 35-го симптомы были тяжёлыми. Другая работа того же года, соавтором которой также стал Горовиц, охватила 1148 человек, пытавшихся отказаться от антидепрессантов: 43 процента испытывали симптомы отмены не менее года, а каждый четвёртый так и не смог полностью прекратить приём.
Недооценённые риски долгосрочного приёма
Помимо симптомов отмены, новые исследования указывают и на другие риски, связанные с антидепрессантами.
В начале этого года исследователи университетской клиники Копенгагена опубликовали работу, обнаружившую устойчивую связь между долгосрочным приёмом антидепрессантов и внезапной смертью из-за неожиданной остановки сердца. У людей, принимавших антидепрессанты не менее шести лет, риск фатального сердечного события оказался повышен на 74 процента.
Ранее неизвестные риски не ограничиваются сердцем. Работа, опубликованная в 2023 году, показала, что у людей в возрасте 70–80 лет, которым назначали СИОЗС, наблюдалось «значительно более быстрое общее когнитивное снижение». Аналогично, исследование 2025 года зафиксировало более быстрое ухудшение когнитивных функций у пациентов с деменцией, принимавших антидепрессанты. «Мы много думаем о лекарствах, когда их назначаем, но недостаточно — о том, когда их следует отменить», — говорит Сара Гарсия Птачек, невролог из Каролинского института в Швеции, участвовавшая в исследовании.
Врачи иногда назначают СИОЗС пожилым пациентам для улучшения когнитивных функций, и есть данные, что это может помогать за счёт снижения симптомов депрессии. Но Пол Эндрюс, психолог из Университета Макмастера в Канаде, считает, что риски перевешивают пользу. По его словам, в краткосрочной перспективе СИОЗС могут быть полезны, но при длительном применении речь идёт «скорее о негативном эффекте и повышенном риске».
Исследование 2023 года также показало, что у пациентов, принимавших СИОЗС, в нейронах мозга накапливалось больше тау-белковых клубков — характерного признака болезни Альцгеймера, — хотя неясно, вызваны ли эти клубки приёмом СИОЗС или же поведенческие симптомы, связанные с их накоплением, стали причиной назначения антидепрессантов.
Эти исследования не доказывают однозначно, что когнитивное снижение и деменция вызваны именно антидепрессантами, а не самой депрессией, отмечает Марта Маслей, психолог из Университета Торонто. «Это как раз тот случай, когда крайне сложно контролировать сопутствующие переменные в исследовании», — говорит она. Тем не менее подобные данные усиливают ощущение, что СИОЗС назначались слишком широко и без должного внимания к потенциальным опасностям.
Не все разделяют мнение о чрезмерном назначении антидепрессантов или уверены, что симптомы отмены приводят к серьёзным последствиям. Гинхоан, например, считает, что риски отказа от назначения антидепрессантов и оставления депрессии без лечения перевешивают потенциальный вред от симптомов отмены. Ребекка Стробридж, преподаватель психологической медицины в Королевском колледже Лондона, говорит, что видела обе стороны:
У некоторых был очень негативный опыт с антидепрессантами, тогда как у других они произвели глубокие положительные перемены и даже спасли жизни.
Новая парадигма лечения
Все эти новые данные ставят вопросы перед теми, кто сейчас принимает СИОЗС: стоит ли пытаться отказаться от антидепрессантов и, если да, то как это сделать правильно. И Кесслер, и Бакман подчёркивают: перед любыми шагами в этом направлении необходимо проконсультироваться с врачом. После того как Горовиц вернулся к приёму СИОЗС, чтобы справиться с симптомами отмены, он обратился за помощью к онлайн-сообществам взаимопомощи, чтобы разобраться, как правильно снижать дозу. В итоге ему удалось полностью прекратить приём препарата, но это заняло значительно больше времени, чем предполагали официальные американские рекомендации.
Американские гайдлайны говорили, что отказаться от антидепрессантов можно примерно за шесть недель. У меня это заняло около шести лет.
С тех пор он основал клинику Outro Health, помогающую людям безопасно снижать дозу антидепрессантов, и разработал более методичный подход к постепенной отмене препаратов, который изложил в официальных рекомендациях Королевского колледжа психиатров и в первом в своём роде клиническом руководстве по отмене психиатрических препаратов. Снижать дозу следует с той скоростью, которую человек способен переносить. Если появляются симптомы отмены, стоит оставаться на текущей дозе, пока эффекты не пройдут, а при слишком тяжёлых симптомах — даже немного повысить дозу. Для такого медленного снижения, по его словам, необходимо использовать жидкие формы СИОЗС, а не обычные таблетки — это позволяет точно уменьшать дозу небольшими шагами.
Эта работа легла в основу рекомендаций для врачей в Австралии и NHS в Великобритании, которые раньше описывали синдром отмены антидепрессантов как лёгкий и кратковременный. Ранее в этом году Американское общество клинической психофармакологии также опубликовало рекомендации по отмене препаратов, призвав врачей регулярно — «как минимум раз в год» — пересматривать целесообразность назначенных психиатрических лекарств.
По мере того как всё больше психиатров ставят под сомнение целесообразность долгосрочного приёма СИОЗС, система здравоохранения Великобритании всё активнее обращается к альтернативным методам лечения. Физическая активность и разговорная терапия облегчают депрессию с той же эффективностью, что и антидепрессанты, но без побочных эффектов, свойственных медикаментам. Новые клинические рекомендации по лечению депрессии для Англии и Уэльса включают перечень методов «первой линии» для менее тяжёлых форм расстройства — когнитивно-поведенческую терапию, практики осознанности и медитацию.
В целом этот зарождающийся сдвиг в психиатрии не означает отказа от СИОЗС как таковых. Некоторым пациентам — например, с обсессивно-компульсивным расстройством или тяжёлой, угрожающей жизни депрессией — препараты могут требоваться годами. А при ситуативной депрессии СИОЗС нередко приносят пользу в краткосрочной перспективе. Но новое понимание последствий синдрома отмены заставляет рассматривать СИОЗС не как самостоятельное решение, а как часть более широкого и разнообразного набора методов лечения.
По мнению Горовица, важной частью этого сдвига должно стать умение справляться со сложными жизненными обстоятельствами без автоматического предположения, что лекарства — единственный ответ. Многим людям действительно нужна помощь, говорит он, но это не всегда означает медикаменты:
Нужно время, нужна поддержка, нужна терапия. Пора начать давать разрешение и врачам, и пациентам выходить за рамки одних только лекарств.